| 1. Фамилия, имя, отчество (полностью) |
|
| 2. Ученая степень, ученое звание |
|
| 3. Шифры научных специальностей по которым ведется деятельность |
|
| 4. Членство в РАЕ (если есть)
(укажите номер диплома) |
|
| 5. Учреждение, должность |
|
| 6. Точный адрес для переписки (получения документов с индексом): |
|
| 7. Мобильный телефон |
|
| 8. Факс, E-mail: |
|
| 9. Название конференции: |
|
|
10. Форма участия:
|
|
| 11. Название доклада или публикации:
(Указать название доклада (при очной форме) или публикации - при заочной форме для включения в программу конференции)
|
|
| При очной форме участия выбрать: |
|
12. Международная книжная выставка-презентация:
|
|
|
13. Выборы Почетных докторов РАЕ:
|
|
|
14. Участие в конференции с докладом:
|
|
| Банковские реквизиты организации (если оргвзнос оплачивает юридическое лицо) для выписки счета, договора, акта выполненных работ и счета-фактуры.
Название организации, ИНН, КПП
Адрес организации для указания в документах и для высылки оригиналов всех документов бухгалтерии
Телефон бухгалтерии
Название банка, БИК банка, корр. счет банка
Расчетный счет организации – плательщика
|
|
|
Введите число
|
|
Заполняя и отправляя данные формы, я разрешаю ООО "Издательский дом "Академия естествознания" получать, хранить и использовать мои персональные данные: имя, фамилию,
отчество, почтовый адрес, телефоны, адрес электронной почты.
Согласие может быть в любой момент мною отозвано путем отправления письменного уведомления.
Согласие на обработку данных
|